La neurostimulation du nerf vague

Le nerf vague ou nerf pneumogastrique est le nerf le plus long de l’organisme. Il prend ses racines dans le cerveau, innerve le cœur, les poumons, tout le tube digestif jusqu’aux organes génitaux.

C’est un nerf mixte, 80% de fibres afférentes qui informent le cerveau et 20% de fibres efférentes qui partent du cerveau vers la périphérie.

La neurostimulation vagale (NSV) va stimuler à la fois les afférences et les efférences du nerf vague.

 

Fonctionnement du nerf vague

 
Le nerf vague afférent envoie les informations internes et externes vers tout le système nerveux central. Ces informations sont intégrées au sein du réseau autonomique central (équivalent du système autonome périphérique). Des modifications du système nerveux autonome sont alors effectuées en fonction de ces informations, notamment modifications de la balance sympatho-vagale pour aller stimuler le nerf vague ou l’inhiber, stimuler le système sympathique, etc (voir explications du système nerveux autonome dans cet article : Un exercice respiratoire simple pour réguler son système nerveux autonome ).
Le nerf vague a également des propriétés anti-inflammatoires.
De plus, il est à l’interface entre le microbiote intestinal et le système nerveux central. Le microbiote intestinal peut, soit directement soit en libérant des métabolites, agir sur les récepteurs des afférences vagales, il y a alors intégration par le système autonome central, puis il y a réponse par les fibres efférentes pour moduler la perméabilité intestinale, la diminuer et diminuer l’inflammation locale (Bonaz B et al. 2018).

Dr Bruno Bonaz (congrès SFETD 2020) indique que tout dysfonctionnement du nerf vague, toute hypotonie vagale, est un facteur pro-inflammatoire et pro-nociceptif (nociception = message nerveux de stimulation pouvant entraîner une réponse par la douleur).

 

La neurostimulation vagale

 
La neurostimulation vagale (NSV) est une thérapie qui prend du temps, c’est une slow-acting-therapy (Morris GL 1999, Ellot RE 2011). Cela signifie que la NSV sera plus efficace à 6 mois qu’à 3 mois, et plus efficace à 12 mois qu’à 6. Un plateau d’efficacité est observé après 2 à 3 ans.

La NSV a surtout été étudiée dans l’épilepsie et la dépression réfractaires aux traitements, notamment par le biais de stimulateurs implantés.

Actuellement, des études-pilotes émergent sur l’occlusion post-opératoire, la gastroparésie, le syndrome de l’intestin irritable (Mion et al.), la polyarthrite rhumatoïde, l’obésité. les MICI (maladies inflammatoires chroniques de l’intestin), et la douleur. Ainsi une étude-pilote montre que la NSV restaure un tonus vagal équilibré et diminue les paramètres inflammatoires et la douleur digestive chez les malades de Crohn (Sinniger et al. 2020).

En parallèle de la technique invasive de l’implantation chirurgicale d’un neurostimulateur interne se développe, depuis 2010, la Neurostimulation vagale transcutanée auriculaire (tNSV). Il a en effet été prouvé que lorsqu’on stimule l’oreille, on active les mêmes structures du système nerveux central qu’en invasif en stimulant directement le nerf vague.
 

La neurostimulation vagale transcutanée auriculaire dans la douleur chronique

 

Il existe désormais d’importantes données issues de bonnes études-pilotes dans le domaine de la douleur chronique. Même s’il manque encore de nombreuses données pour démonter l’efficacité de cette technique, on peut suspecter fortement qu’elle a un intérêt dans la douleur chronique.

Dans au moins trois domaines (douleur neuropathique, migraine et certaines douleurs pelviennes), il a été montré que, quand il y a perte de la balance sympathique/parasympathique au dépend du parasympathique, il y a modification des phénomènes plastiques au niveau du tronc cérébral qui amène à favoriser la nociception. (Dr Gérard Mick, congrès SFETD 2020). Le déséquilibre du tonus neurovégétatif au profit du système nerveux sympathique a tendance à favoriser la bascule d’un contrôle inhibiteur descendant vers un contrôle facilitateur descendant. Ce contrôle est par exemple en jeu dans l’allodynie (douleur provoquée par un stimulus qui ne cause habituellement pas de douleur) et l’hyperalgésie (douleur plus intense pour un stimulus nociceptif habituel).

Si on travaille sur l’homéostasie neurovégétative, on pourrait donc avoir un effet sur ces deux mécanismes de la douleur.

Ce fonctionnement est donc très intéressant pour les personnes SED/HSD qui ont, pour la plupart, un tonus vagal faible, présentent une dysautonomie plus ou moins importante et subissent également souvent une allodynie et/ou une hyperalgésie.
Avertissement préalable : Le dysfonctionnement du nerf vague chez la personne SED/HSD est fréquent. Cependant, le nerf vague peut également être déstabilisé par l’hypermobilité. La stimulation risque donc de ne pas fonctionner car l’hypermobilité continuera de déstabiliser le nerf. Il faut d’abord essayer de stabiliser l’hypermobilité (par exemple au niveau occipital et première cervicale souvent concernés par l’instabilité) puis réessayer la technique lorsque la stabilité est acquise.

La stimulation auriculaire a pour but de stimuler une petite zone ayant 100% d’afférences sensitives dépendant du nerf vague. Dans cette zone, l’innervation est fine mais dense, il s’agit d’une innervation de mécanorécepteurs de bas seuil (ce ne sont pas des nocicepteurs). La stimulation auriculaire revient donc à stimuler les afférences du nerf vague.
On ne sait pas encore s’il y a un effet particulier de type TENS quand on stimule cette zone (rappel : le TENS a pour mécanisme de stimuler des mécanorécepteurs de bas seuil pour inhiber la transmission des influx nociceptifs).
 

Les bénéfices antalgiques

Selon le Dr Mick (sfted, 2020), quelques articles suggèrent les bénéfices de la stimulation vagale à titre antalgique :

  • Réduction de la sensibilité nociceptive mécanique
  • Réduction de l’état inflammatoire basal tissulaire et de la réactivité des tissus à l’inflammation
  • Majoration de l’élan vital et de la motivation (grande stimulation du système de la récompense, qui est un point important du comportement douloureux. La récompense est la réaction chimique qui rend l’individu heureux lorsqu’il fait une expérience plaisante, l’incitant ainsi à répéter cette expérience. Le circuit de la récompense fournit la motivation nécessaire à la réalisation d’expériences. )
  • Réduction de la réactivité trigémino-vasculaire (d’où l’intérêt dans la migraine).

Il y a présomption d’efficacité sur des sous-groupes de répondeurs, pour le moment non identifiés. En effet, les études actuelles sont hétérogènes. Un certain nombre des patients inclus avaient des traitements stables et d’autres n’avaient pas de traitements. Certaines personnes étaient réfractaires à tout traitement depuis des années, ou d’autres personnes ont dit oui dès la première proposition. La méthodologie n’est donc pas de qualité sur ces études pour prouver l’efficacité de la technique et définir le sous-groupe de répondeurs qui se distingue.

Le Dr Mick indiquait, lors du congrès de la SFETD de 2020, que l’utilisation de cette technique de tSNV doit être tentée pour les patients réfractaires à la pharmacopée. Les patients peuvent un peu, moyennement ou beaucoup être aidés par cette technique. Il ne faut pas hésiter à proposer la tSNV en parallèle de la médication habituelle, car elle peut être une thérapie complémentaire très intéressante : il y a certainement des répondeurs, il y a un effet additionnel et il y a innocuité quasi totale.

D’après le Dr Mick (SFETD 2020) les paramètres les plus courants en 2020 sont :

  • Fréquence : 10 – 30 Hz
  • Type d’impulsion : biphasique asymétrique
  • Durée d’impulsion brève : 0,25 – 0,45 ms
  • Durée de stimulation : 20-60 mn
  • Nombre de stimulations : 1-4 /jour

Le Dr Mick propose généralement 1 à 2 séances quotidiennes de 20 minutes, avec un effet qui semble apparaître après un mois d’usage dès lors qu’on le fait dans un environnement calme et apaisé.

Chaque dispositif propose ses paramètres propres.

 

Neurostimulation vagale auriculaire avec Schwa Medico

 
Le dispositif le plus couramment utilisé en France est le Schwa Medico.

La neurostimulation vagale auriculaire nécessite de se procurer :

  • un TENS Schwa Medico. Sont compatibles avec l’électrode auriculaire : Tens Eco 2, Tens Eco Plus, Tens Ecomodyn, Urostim2
  • une électrode auriculaire pour stimulation vagale (le mieux étant l’électrode pour la cymba concha)
  • 1 gel électro-conducteur.

Le médecin prescripteur vous indique le programme ou les programmes à utiliser pour cette stimulation dans votre cas. Il est toujours préférable de mettre en place le protocole avec une équipe médicale.
L”électrode auriculaire ne bénéficie d’aucun remboursement par la sécurité sociale.
 
Voici la notice d’utilisation du Kit Nerf vague de Schwa Medico, avec  protocole en fonction du besoin du patient, explication de la physiopathologie en lien avec la technique et références bibliographiques
 
guide-kit-auriculaire

 

 

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